Расстройства сердечного ритма и проводимости у детей встре­чаются во всех возрастных группах, но чаще — в старшем возра­сте. Различают врожденные и приобретенные, функциональные и органические аритмии.

Этиология и патогенез

У большинства детей нарушения сер­дечного ритма обусловлены экстракардиальными факторами и определяются нарушением иннервации сердца:

• при повреждениях ЦНС и вегетативной нервной системы;
• гуморальных воздействиях при наследственных заболеваниях, патологии пищеварительной, эндокринной, дыхательной систем;
• электролитных нарушениях;
• токсических влияниях (инфекциях, очагах хронической ин­фекции, употреблении лекарств);
• нарастающее увеличение интервала Р—R вплоть до блокиро­вания предсердного сокращения;
• психогенных расстройствах.

Кардиальные причины аритмий обусловлены органическими заболеваниями сердца (кардиты, кардиомиопатии, кардиомиодистрофии, врожденные и приобретенные пороки сердца).

Современная классификация предусматривает выделение арит­мий, связанных с нарушением процессов образования импульсов, проведения возбуждения и комбинированные расстройства.

Клиническая картина

Среди расстройств автоматизма у де­тей наиболее часто встречаются синусовая тахикардия и брадикардия, синусовая аритмия, миграция источника ритма.

Синусовая тахикардия и брадикардия

Синусовая тахикардия и брадикардия —это уча­щение или замедление правильного ритма сердца на 20—30 уд/мин по сравнению с нормальным ритмом для данного возраста. Тахи­кардия проявляется ощущением сердцебиения; наблюдаются блед­ность, западение шейных вен, усиление I тона при аускультации, систолический шум на легочной артерии. У маленьких детей возникают приступы беспокойства. Брадикардия характеризуется возникновением головокружения. При выраженных нарушениях возможна потеря сознания.

Наиболее частым вариантом синусовой аритмии являет­ся дыхательная (физиологическая) аритмия, которая встречается у детей всех возрастных групп, но чаще в дошкольном и школьном возрасте. Дыхательная аритмия характеризуется учащением сер­дечного ритма на вдохе и урежением на выдохе. При этом субъек­тивные ощущения отсутствуют.

Миграция источника ритма выявляется только при ЭКГ и диагностируется по разной форме зубца Р (в отдельных от­ведениях).

Расстройства возбуждения проявляются экстрасистолией, непароксиэмальной и пароксизмальной тахикардией.

Экстрасистолия —- это преждевременное сокращение ка­кого-либо отдела сердца по отношению к основному водителю ритма, что связано с повторным распространением волны возбуж­дения из синусового узла. Экстрасистолы могут быть предсердными и желудочковыми. предсердныеэкстрасистолы встречаются у 0,7 % практически здоровых детей. Клинические проявления чаще отсутствуют или минимальные (ощущения перебоев в работе серд­ца). Частые предсердные экстрасистолы — предвестники мерца­тельной аритмии. В тяжелых случаях могут возникнуть перебои в сердечной деятельности с нарушением гемодинамики.

Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардии являются наиболее частыми видами тахиаритмий у детей, требующими ле­чения или оказания неотложной помощи.

Приступ пароксизмальной тахикардии возникает и прекращается внезапно, длится от нескольких секунд (минут) до 2—3 ч. Число сердечных сокращений в большинстве случаев пре­вышает возрастную норму в 2 раза. Во время приступа у детей грудного возраста возникают адинамия, вялость, бледность, цианоз носогубного треугольника или, наоборот, — беспокойство, плач, возбуждение, отказ от грудного кормления. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, судороги, потеря сознания. Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боль в груди, ощущение сердце­биения, слабость, тошноту, пульсацию шейных вен.

Выделяют суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.

Непароксизмальная тахикардия возникает в резуль­тате активности гетерогенных очагов автоматизма и характеризу­ется медленным началом. Приступ затягивается надолго и закан­чивается без компенсаторной паузы. Число сердечных сокраще­ний увеличивается до 150—160 уд./мин. При затяжных приступах тахикардии возможно развитие сердечной недостаточности.

При мерцательной аритмии систола предсердий заменяется сокращением отдельных волокон миокарда (свыше 300 сокраще­ний в минуту). Различают брадиаритмическую (число желудочко­вых сокращений не превышает 60—80 в 1 мин) и тахиаритмическую (число желудочковых сокращений более 100 в 1 мин) формы мерцательной аритмии. Мерцательная аритмия чаще возникает у детей старшего возраста и характеризуется появлением одышки, сердцебиения, головокружения, боли в области сердца, потерей сознания. Прогноз зависит от степени миокардиальной недоста­точности.

Нарушения проведения импульса тоже бывают нескольких ви­дов.

Среди брадиаритмических форм нарушений ритма наибольшее значение в детском возрасте имеет неполная (II степени) или пол­ная (поперечная) АВ-блокада, характеризующаяся периодами пол­ного прекращения проведения импульсов от предсердий к желу­дочкам. Тяжелое течение полной (поперечной) блокады характери­зуется развитием синдрома Морганьи—Адамса—Стокса, обуслов­ленного острой ишемией мозга. Характерны головная боль, чув­ство замирания сердца, потеря сознания, судороги, исчезновение пульса. Если приступ затягивается, может наступить внезапная смерть.

Диагностика. Нарушения ритма сердца устанавливаются на основании анамнеза, данных объективного обследования ребенка и методов лабораторно-инструментальной диагностики (общий и биохимический анализы крови, ЭКГ, суточное холтеровское мони-торирование, ФКГ, допплерографическое и ультразвуковое иссле­дования сердца, реоэнцефалография, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, кардиоинтервалография, краниография, рент­генография органов грудной клетки). Проводятся функциональные пробы (Шалкова и клиноортостатическая), назначают консульта­ции окулиста и невропатолога.

Уточнение диагноза и определение формы тахикардии прово­дится на основе ЭКГ.

Для предсердных экстрасистол характерны:

• измененный зубец Р, который определяется перед каждым комплексом QRS', отличный от предыдущих интервал Р
• нормальный или аберрантный комплекс QRS;
• интервал между предсердной экстрасистолой и следующим обычным сокращением, более длинный, чем интервал между со­кращениями при синусовом ритме (неполная компенсаторная па­уза).

При позднем возникновении предсердной экстрасистолы бло­кируется выход импульса из синусно-предсердного узла, что со­провождается полной компенсаторной паузой.

Для желудочковых экстрасистол характерны:

• широкий, необычной конфигурации комплекс QRS, появля­ющийся раньше очередного сокращения желудочков;
• электрические оси комплекса ORS и зубца Т, направленные противоположно;
• полная компенсаторная пауза.

По времени возникновения по отношению к следующему нор­мальному сокращению выделяются экстрасистолы: сверхранние

(возникают на восходящем колене зубца Т предшествующего си­нусового сокращения), ранние (появляются на нисходящем коле­не зубца Гили сразу за ним), средние, или обычные (начинаются спустя 2—3 с после зубца Г), и поздние (возникают перед предпо­лагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения). Экстраси­столы могут быть одиночными, групповыми, возникать в опреде­ленном ритме. По частоте возникновения они делятся на редкие (до пяти экстрасистол в минуту) и частые (более пяти в минуту).

Основными признаками суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии являются'.

• быстрый постоянный ритм (200—300 уд./мин);
• зубец Р, появляющийся до или после комплекса QRS в зависи­мости от последовательности возбуждения желудочков и предсер­дий (часто сливается с зубцом Г и не определяется);
• комплекс QRS, неизмененный или расширенный из-за абер­рантного проведения или блокады правой ножки пучка Гиса.

Для пароксизмальной желудочковой тахикардии характерны:

• широкие, необычной конфигурации комплексы, как в случае желудочковых экстрасистол;
• высокая частота сердцебиений (у детей обычно 200 — 250 уд./мин);
• отсутствие зубцов Р.

Выделяют два типа АВ-блокады II степени. При первом типе (периоды Самойлова—Венкебаха) наблюдается:

• желудочковая пауза короче полной компенсаторной. При втором типе блокады отмечаются:
• интервал Р—R без изменений, расширенный комплекс QRS;внезапное нарушение проводимости от предсердий к желудоч­кам (отсутствие комплекса QRS).

Чаще всего встречается полная {поперечная) АВ-блокада, для которой характерны:

• • предеердно-желудочковая диссоциация, зубцы Р, разобщен­ные с комплексом QRS;
• • сокращения предсердия чаще сокращений желудочков;
• •  модлеппыи правильный ритм желудочков.

При резком снижении частоты сокращений желудочков может наблюдаться вентрикулярная эктопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют разные виды нарушений ритма.

Лечение расстройств сердечного ритма

Дети с нарушениями ритма и блокадами сердца дол­жны быть госпитализированы. Двигательный режим ребенка оп­ределяется основным заболеванием. Необходимо нормализовать сои, по возможности исключить неблагоприятные психоэмоцио­нальные воздействия. Показаны малые дозы транквилизаторов, пастой корня валерианы, препараты боярышника. Полезны про­гулки перед сном. Диетотерапия строится с учетом основного за­болевания н степени сердечной недостаточности. При тахиаритми-ях желательна диета с обогащением солями калия (изюм, курага, чернослив). Лечение основного заболевания, которое привело к нарушениям ритма, в большинстве случаев способствует улучше­нию состояния пациента, а иногда приводит к полному купирова­нию аритмии.

Медикаментозная терапия основана на применении различных противоаритмнческих препаратов (табл. 20.3).

Синусовые тахн- и бридикардии, как правило, специального лечения не требуют.

«Угрожающие» экстрасистолы (с возможным возникновением пароксизмальной тахикардии, нарушений гемодинамики, синкопе) являются показанием для назначения антиаритмических средств. При этом чаще всего препарат подбирается эмпирически с оцен­кой эффективности спустя 4—5 сут. Длительность курса лечения составляет 3—4 недели. Снижение дозы осуществляется посте­пенно на фоне приема вегетотропных препаратов и седативных средств.

При синоаурикулярных, внутрипредсердных, АВ-блокадах I и II степени (без клинических симптомов), а также внутрижелудо-чковых блокадах антиаритмические средства не назначаются.

Возникновение сердечной недостаточности на фоне нарушений ритма является противопоказанием для использования большин­ства противоаритмнческих препаратов за исключением дифенина и лидокаина. При сердечной недостаточности с тахиаритмиями кроме названных средств применяются этмозин и этацизин.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии исполь­зуются электрические методы лечения:

• дефибрилляция (электроймпульсная терапия переменным то­ком);
• кардиоверсия (синхронизированный электрошок постоянным током, временная электрокардиостимуляция);
• имплантация искусственного водителя ритма.

Мерцательная аритмия	В случаях мерцания предсердий без сердечной недостаточности и брадикарди-ческой формы показано только лечение основного заболевания. При резкой брадикардии с приступами синкопе — искусственный водитель ритма. При тахикардической форме — сердечные гликозиды, обзидан, изоптин (внутри­венно, а затем внутрь), седативные средства, транквилизаторы, нейролептики. Для профилактики тромбоэмболических осложнений — курантил. При отсутст­вии эффекта — электрические методы лечения (эндокардиальная электро­стимуляция). При трепетании предсердий — сердечные гликозиды в сочетании с кордароном, обзиданом; ритмилен, ритм одул ритмодан (на 1—2 мес). При на­растании сердечной недостаточности — электрические методы
Атриовентрикулярная блокада П и III степени	Алупент, изупрел внутривенно медленно, изадрин (савентрин) под язык. Препараты калия противопоказаны. При остро возникающих блокадах (на фоне вирусных и ревматических кардитов) ГКС в течение 1,5—2,0 мес
Синдром Морганьи— J Адамса—Стокса	Изадрин под язык; адреналин, атропин внутривенно или подкожно; наружный массаж сердца, ИВЛ, имплантация искусственного водителя ритма

Дефибрилляция и кардиоверсия применяются для подавления тахиаритмий (фибрилляций, трепетания предсердий, тахикар­дии).

Показаниями к направлению ребенка в кардиохирургический центр для проведения специальных электрофизиологических ис­следований и решения вопроса о хирургическом лечении явля­ются:

1. частые приступы пароксизмальной тахикардии;
2. отсутствие эффекта от медикаментозной терапии или необходимость ее постоянного применения;
3. трудность купирования приступов.

Прогноз

Прогноз зависит от формы аритмии, особенностей ее течения, а также наличия и степени недостаточности кровообра­щения.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в выявлении и лечении патологии, которая может сопровождать­ся нарушениями сердечного ритма. Диспансерное наблюдение за детьми с аритмиями не имеет временных ограничений, регуляр­ность его проведения устанавливает кардиоревматолог в зависимо­сти от основного заболевания.

Общие профилактические мероприятия направлены на лечение хронических очагов инфекции, сезонную поливитаминотерапию, курсы кардиотрофических препаратов. Проводится дыхательная гимнастика. Занятия спортом противопоказаны.